NHA CHU

Các thể bệnh nha chu

Bệnh nha chu được phân thành 2 nhóm chính là viêm nướu và viêm nha chu, dựa vào sự mất bám dính và sự tiêu xương. Viêm nướu là một thể bệnh hoàn nguyên, liên quan đến viêm mô nướu mà không có mất bám dính. Viêm nha chu là bệnh có biểu hiện đến viêm  nướu ở những vị trí có sự bám dính bệnh lý của các sợi collagen từ xê măng, có sự di chuyển của biểu mô bám dính về phía chóp và có sự tiêu xương ổ trên phim tia X. Các hoạt động viêm liên quan với sự mất bám dính về bệnh nha chu liên tục thay đổi khi chứng cứ mới từ các nghiên cứu.

Do đó, phân loại bệnh nha chu cũng thay đổi kể từ Hội Thảo Quốc Tế Về Nha Chu Lâm Sàng vào năm 1989. Phân loại được trình bày ở đây dựa theo Hội Thảo Quốc Tế năm 1999 được tổ chức bởi Hiệp Hội Nha Chu Hoa Kỳ (AAP).

Phân loại bệnh nha chu hiện nay bao gồm 8 thể loại:

1.Viêm nướu

2.Viêm nha chu mạn tính

3.Viêm nha chu tấn côngg

4.Viêm nha chu như là biểu hiện của bệnh toàn thân

5.Các bệnh nha chu hoại tử

6.Các áp xe nha chu

7.Viêm nha chu kết hợp với sang thương nội nha

8.Những dị dạng và bệnh do phát triển hoặc do mắc phải

Hệ thống phân loại toàn diện được trình bày ở bảng 1. Ngoài ra, phân loại trên khác với các thể lâm sàng trong phân loại lâm sàng AAP đưa ra trước đây. Các thể lâm sàng của bệnh nha chu hiện nay gồm có:

           ◦     Viêm nướu (loại I)

           ◦     Viêm nha chu nhẹ (loại II)

           ◦     Viêm nha chu trung bình (loại III)

           ◦     Viêm nha chu nặng (loại IV)

           ◦     Viêm nha chu dai dẳng kháng điều trị (loại V)

Các bệnh nướu

Bệnh nướu được đặc trưng bởi hai loại do mảng bám và không do mảng bám.

Viêm nướu có thể tiến triển hay không tiến triển thành viêm nha chu. Bệnh nha chu được khởi phát bởi sự tích tụ các vi khuẩn và sản phẩm chuyển hóa của chúng, làm kích thích sự tăng sinh biểu mô kết nối và sản xuất ra các proteinase gây phá hủy lớp màng đáy, tạo điều kiện cho các tế bào biểu mô kết nối di chuyển về phía chóp răng, do đó làm sâu rãnh nướu và tạo ra túi nha chu và làm mất bám dính, dấu hiệu của viêm nha chu. Một số dấu hiệu lâm sàng bao gồm chảy máu khi đo túi, có túi nha chu, tụt nướu, lung lay răng. Thường thì quá trình phá hủy diễn ra âm thầm và không bị phát hiện trong thời gian dài. Hậu quả sau cùng là răng lung lay và tự rụng hoặc bị nhổ bỏ.

Các bệnh nướu do mảng bám

Bệnh viêm nướu là viêm ở vùng liên quan với sự tích tụ mảng bám và vôi răng. Đó là bệnh thường gặp nhất trog bệnh nướu. Viêm nướu có thể hoặc không tiến triển thành viêm nha chu. Viêm nướu có thể xảy ra ở các răng chưa bị mất bám dính hay ở nướu của răng bị viêm nha chu có mất bám dính nhưng nay đã điều trị ổn định.

- Mảng bám đơn thuần: Viêm nướu khởi phát do sự tích tụ vi khuẩn tại chỗ (ví dụ: mảng bám răng).Các kháng nguyên vi khuẩn và các sản phẩm chuyển hóa của chhúng (ví dụ: nội độc tố )kích thích các tế bào biểu mô và mô liên kết sinh ra các chất trung gian gây đáp ứng viêm tại chỗ, huy tụ các bạch cầu đa nhân trung tính đến các vị trí này. Một đáp ứng viêm tạo kháng thể chống lại kháng nguyên vi khuẩn cũng xảy ra. Các tế bào viêm và sản phẩm của chúng (cytokines, enzymes và kháng nguyên) đều hiện diện tại vị trí viêm. Do đó, một đáp ứng miễn dịch-viêm của ký chủ xảy ra ở mô nướu gây các dấu chứng viêm như sưng, đỏ, chảy máu. Tương tác giữa vi khuẩn và ký có thể bị thay đổi do tác động của yếu tố tại chỗ, yếu tố toàn thân hay cả hai.

- Yếu tố toàn thân: Sự thay đổi hormon trong thời kỳ dậy thì, chu kỳ kinh nguyệt, lúc mang thai, cũng như các bệnh viêm mạn như bệnh đái tháo đường có thể làm thay đổi đáp ứng viêm của ký chủ với mảng bám răng. Sự thay đổi hormon và một số bệnh có thể làm kích thích chức năng miễn dịch tế bào, dẫn đến tình trạng viêm nướu trầm trọng, ngay cả khi có rất ít mảng bám hoặc có một lượng vi khuẩn giống như ở những người bình thường không có các yếu tố toàn thân. Bệnh hay gặp ở phụ nữ mang thai không có vệ sinh răng miệng tốt trước khi mang thai. Các bệnh về máu như bệnh bạch cầu cũng có thể làm giảm chức năng miễn dịch. Bệnh nhân thường có biểu hiện sưng nướu, chảy máu nướu, nướu bở và tăng mạch.

- Dùng thuốc: Các loại thuốc như thuốc chống co giật (dilantin), thuốc ức chế miễn dịch (cyclosporin), các thuốc chặn kênh canxi (diltiazem) có thể gây triển dưỡng nướu và túi nha chu giả (tăng độ sậu túi mà không có mất bám dính hay mất xương).  Các trường hợp này thường tự hồi phục khi ngưng sử dụng thuốc.

- Suy dinh dưỡng : Hệ thống miễn dịch của ký chủ có thể bị suy yếu khi thiếu dinh dưỡng, gây ra hiện tượng viêm nướu quá mức. Tình trạng thiếu acid ascorbic (vitamin C) trầm trọng có thể làm cho mô nướu đỏ, sưng và chảy máu. Trường hợp này có liên quan với sự ức chế tổng hợp collagen mô liên kết (collagen giúp tuýp I, III)  và collagen màng đáy (tuýp IV). Điều trị bổ sung Vitamin C có thể giúp bệnh hồi phục.

Sang thương nướu không do mảng bám

Các thể sang thương nướu này thường hiếm xảy ra và chủ yếu có liên quan đến tình trạng toàn thân. Nguyên nhân của bệnh có thể do vi khuẩn, virus, nấm.

Các bệnh lây truyền qua đường tình dục như đậu (Neisseria gonorrhoeae) và giang mai (Treponema pallidum) cũng có thể gây ra các sang thương ở mô nha chu.Viêm nướu tiên phát do stretococcus là một tình trạng viêm cấp ở niêm mạc miệng, có triệu chứng đau, sốt, mô nướu sưng, đỏ, chảy máu và có thể hình thành áp xe. Bệnh có thể được điều trị bằng thủ thuật cạo vôi thông thường và xử lý mặt gốc răng kèm với liệu pháp kháng sinh.

Virus Herpes simplex I cũng gây ra các sang thương ở nướu. Ở trẻ em và người trẻ, nhiễm herpes nguyên phát thường không gây triệu chứng, nhưng trong vài trường hợp có thể bị đau và sốt. Trong trường hợp này, nướu đỏ, sưng phồng, sau đó hình thành các mụn nước nhỏ, sau cùng mụn nước vỡ và tạo các vết loét cạn, gây đau. Sang thương thường tự giới hạn và lành trong vòng 1-2 tuần. Sau nhiễm tiên phát, virus herpes sẽ sống tiềm ẩn trong hạch thần kinh sinh ba. Virus có thể bị kích thích hoạt động trở lại khi cơ thể bị stress, suy giảm miễn dịch, gây ra herpes tái phát ở môi, nướu và miệng.

Các sang thương nướu do nấm thường thấy ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc bị những tình trạng suy giảm miễn dịch khác. Sự thay đổi hệ tạp khuẩn miệng bình thường do sử dụng kháng sinh toàn thân lâu dài cũng có thể gây ra các sang thương do nấm. Nhiễm nấm hay gặp nhất là nhiễm nấm Candida albicans ở các bệnh nhân mang hàm giả tháo lắp, ở những bệnh nhân bị khô miệng do thuốc hoặc do rối loạn chức năng tuyến nước bọt. Biểu hiện lâm sàng là các đốm trắng trên nướu, lưỡi, màng niêm mạc miệng, bị tróc đi chùi bằng gạc và để lại bề mặt rướm máu. Có thể hồi phục tình trạng này bằng các thuốc kháng nấm.

Các sang thương ở nướu cũng có thể do các hội chứng da niêm toàn thân di truyền, phản ứng dị ứng, chấn thương hay phản ứng chống vật lạ. Một trong những bệnh di truyền gây sang thương ở nướu phổ biến là bệnh u nướu dạng xơ hóa, di truyền trên đồng nhiễm sắc thể theo kiểu trội. Đây là một bệnh lành tính , ảnh hưởng trên hai cung hàm, mô nướu phồng và không đau. Điều trị bằng phẫu thuật cắt nướu có thể tái phát. Các bệnh toàn thân như pemphigoid, pem-phigus vulgaris, hồng ban đa dạng, lupus đỏ cũng có thể gây ra các sang thương loét, tróc vẩy.

Những thay đổi ở nướu do phản ứng dị ứng với các vật liệu phục hồi, kem đánh răng, nước súc miệng thì hiếm gặp hơn. Chải răng và dùng chỉ nha khoa mạnh cũng có thể gây các vết bỏng nhỏ trên nướu. Các sang thương do chấn thương cũng có thể do thầy thuốc gây ra trong lúc khám hay điều trị răng miệng. Ăn thức ăn giòn hay có nhiều mảnh vụn có thể mắc kẽ răng hoặc đâm vào nướu cũng có thể gây tổn thương nướu. Miếng trám amalgam bị sót trong mô nướu trong quá trình thực hiện phục hồi hoặc trong phẫu thuật sẽ gây nhiễm sắc nướu.

Viêm nha chu mạn

Đây là dạng viêm nha chu phổ biến nhất đặc trưng bởi sự hiện diện của túi nha chu liên quan với mất bám dính và trụt nướu. Bệnh thường gặp ở người trưởng thành, nhưng cũng có thể gặp ở các lứa tuổi khác. Bệnh có đặc trưng là túi nha chu, kèm theo mất bám dính và /hoặc tụt nướu. Mất bám dính thường diễn tiến chậm, nhưng có thể có những đợt bùng phát diễn tiến nhanh và những giai đoạn thuyên giảm. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy bệnh có tính "chu kỳ". Tốc độ tiến triển của bệnh có thể bị ảnh hưởng bởi yếu tố tại chỗ và/hoặc yếu tố toàn thân, các yếu tố này làm thay đổi đáp ứng của cơ thể với mảng bám vi khuẩn. Các yếu tố tại chỗ như các miếng trám hoặc mão răng dưới nướu, xâm phạm khoảng sinh học có thể khởi phát viêm nướu và mất bám dính lâm sàng. Các yếu tố toàn thân như bệnh đái tháo đường có thể làm suy yếu cơ chế bảo vệ cơ thể khỏi sự xâm nhập của vi khuẩn. Các yếu tố môi trường như hút thuốc, stress cũng có thể làm giảm chức năng miễn dịch của cơ thể, làm tăng sự nhạy cảm với bệnh. Viêm nha chu mãn có thể ở dạng khu trú khi tổn thương hiện diện ở ít hơn 30% vị trí, hoặc ở dạng toàn thể khi có trên 30% vị trí có tăng độ sâu túi và mất bám dính. Bệnh được phân ra các mức độ: nhẹ, trung bình, nặng dựa theo mức độ phá hủy mô.

Viêm nha chu tấn công

Dạng này trước đây được sắp xếp vào loại viêm nha chu thanh thiếu niên. Các đặc điểm thường gặp là: tiêu xương và mất bám dính diễn ra nhanh mà không có sự hiện diện của nhiều mảng bám và vôi răng. Viêm nha chu tấn công thường xảy ra ở người trẻ từ 10-30 tuổi, thường là ở tuổi dậy thì, có liên quan với tạng di truyền. Các vi khuẩn thường gặp gồm có Aggregatibacteria actinomycetemcom- itans (trước đây là Actinobacillus actinomycetem-comitans). Những người mắc bệnh này có các tế bào viêm hoạt động quá mức, sản xuất ra một lượng lớn các cytokine và các enzyme gây phá hủy mô nha chu nhanh chóng và tấn công. Bệnh có thể ở dạng khu trú hoặc toàn thể. Dạng khu trú thường gặp ở răng cối lớn thứ nhất và các răng cửa. Dạng toàn thể thường liên quan với 3 răng khác ngoài răng cối lớn thứ nhất và các răng cửa.

Viêm nha chu là biểu hiện của bệnh toàn thân

Các bệnh toàn thân như bệnh đái tháo đường có liên quan với dạng viêm nha chu này. Các hội chứng về máu, di truyền cũng có liên quan với sự hình thành bệnh viêm nha chu như bệnh suy giảm bạch cầu trung tính, bệnh bạch cầu, hội chứng Down, hội chứng Ehlers-Danlos, hội chứng Papillon- Lefevre, hội chứng Cohen, bệnh giảm men chuyển hoá phosphatase. Các cơ chế mà những bệnh nhân này ảnh hưởng đến sức khoẻ mô nha chu vẫn chưa được biết rõ và các nhà nghiên cứu cơ sở và lâm sàng vẫn đang tiếp tục khảo sát. Người ta cho rằng những bệnh này có thể làm thay đổi các cơ chế bảo vệ của cơ thể, cường điệu đáp ứng viêm và gây ra sự phá huỷ mô nha chu.

Viêm nha chu hoại tử

Các sang thương này thường được thấy ở những bệnh nhân có  bệnh toàn thân như nhiễm HIV, suy dinh dưỡng và bị ức chế miễn dịch. Bệnh được chia thành hai dạng là viêm nướu hoại tử lở loét (NUG) và viêm nha chu hoại tử lở loét (NUP). Cả 2 bệnh đều có bệnh căn và dấu chứng lâm sàng giống nhau, trừ sự mất bám dính và tiêu xương ổ trong NUP.

Áp xe nha chu

Áp xe nha chu là bệnh nhiễm khuẩn tạo mủ khu trú ở mô nha chu. Áp xe thường gặp ở những bệnh nhân có mảnh vụn  thức ăn lọt vào túi, hoặc có vôi răng ở sâu, nôi sự thoát dịch từ trong túi bị cản trở. Các áp xe cũng có thể do bác sĩ gây ra sau khi cạo vôi và sử lý mặt gốc răng chưu đúng cách, gây hẹp vòng biểu mô quanh thân răng trong khi vôi răng dưới nướu vẫn còn và gây ra viêm. Áp xe nha chu có thể xảy ra ở mô nha chu lành mạnh, do sự hiện diện của các vật lạ trong khe nướu, ví dụ như lông bàn chải đánh răng, hay vỏ lụa bắp rang bị kẹt vào kẽ răng, hoặc giữa răng và mô.

Áp xe quanh thân răng là nhiễm khuẩn nướu xung quanh thân răng bị kẹt khi mọc gây viêm quanh thân răng. Có thể mảnh mô bao phủ một phần bề mặt thân răng trở thành một ổ  cho thức ăn tích tụ và bị kẹt ở bên dưới mảnh mô này. Bệnh nhân thường khó giữ vệ sinh vùng này, do đó viêm nhiễm sẽ xảy ra. Ngoài ra, chấn thương do tiếp xúc thường xuyên mảnh mô này với răng ở cung hàm đối kháng cũng có thể là nguyên nhân gây ra áp xe. Vị trí thường gặp là các răng khôn hàm dưới.

Các triệu chứng gặp trong áp xe nha chu gồm có sưng, đỏ và chảy mủ. Có thể điều trị bằng cách rạch tháo mủ, dùng kháng sinh và loại bỏ nguyên nhân.