Bệnh nhân COVID-19 bị "cơn bão" mang tên Cytokine đánh gục như thế nào? 13-08-2021 11:34 AM | Y học 360 SKĐS - Một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng suy hô hấp nặng và tử vong nhanh chóng ở bệnh nhân COVID-19 là do hiện tượng cơn bão Cytokine (Cytokine storm). Vậy cơn bão Cytokine là gì, chẩn đoán thế nào? "Cytokine" là gì ? Cyto là một từ gốc Hy Lạp, có nghĩa là tế bào, dùng trong các từ ghép để chỉ về tế bào, ví dụ như cytoplasma là tế bào chất, cytology là tế bào học. Cytokine là chỉ loại chất tiết của các tế bào bạch cầu và nội mô trong quá trình viêm, là một phần của đáp ứng miễn dịch của cơ thể. Cytokine không phải là kháng thể, cũng không phải là hormon, nhưng là các chất có hoạt tính sinh học rất mạnh, có tầm tác dụng tại chỗ, nên còn gọi một cách không chính thức là các "hormon tế bào". Cytokine có hàng trăm chất, được chia ra làm nhiều họ. Chất cytokine đầu tiên được phát hiện và nghiên cứu ứng dụng nhiều là interferon, rồi sau đó nhiều chất khác được phát hiện như: - IL1 (Interleukin 1): Đồng kích thích của APC và tế bào T, viêm và sốt, viêm giai đoạn phản ứng, tạo máu - IL2: Sự gia tăng của các tế bào B và tế bào T kích hoạt - IL6: Đáp ứng pha cấp tính, tăng sinh tế bào B, thrombopoiesis, hiệp đồng với IL-1 và TNF trên tế bào T - TNFα: (Tumor Necrosis Factor – yếu tố hoại tử khối u) Hoạt hóa tế bào nội mô mạch máu rất mạnh và tăng tính thấm thành mạch. Hiệu ứng này làm tăng các IgG, bổ thể và các tế bào đi vào tổ chức gây viêm cục bộ. TNF α còn có tác dụng toàn thân như gây sốt, huy động các chất chuyển hóa và gây sốc. - TGFβ: Yếu tố kích hoạt tế bào stellate sản sinh xơ sợi - VEGF: Sự tăng sinh mạch dưới tác dụng của cùng sự xâm nhập một loạt các tế bào viêm khác Nghiên cứu cytokine có vai trò quan trọng trong điều trị các bệnh lý tự miễn như viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ, viêm cột sống dính khớp… Các thuốc điều trị bệnh khớp thế hệ cũ như corticosteroid, cloroquine, methotrexat, cyclophosphamid… có tác dụng là do thông qua điều chỉnh các cytokine này. Tuy nhiên các chất chống viêm cổ điển đó còn có nhiều tác dụng khác không mong muốn vì thế hiện nay người ta đã nghiên cứu thế hệ thuốc mới có tác dụng chuyên biệt lên từng cytokine, gọi là nhóm thuốc điều trị khớp thế hệ mới, như: Tolicizumab tác dụng lên IL6, Etanercept trên TNFα, Ratucimab trên lympho B… Cơn bão cytokine trong bệnh COVID-19 Khi virus xâm nhập cơ thể, tế bào lympho T nhận diện virus, tiết ra các cytokine để kích hoạt hệ miễn dịch hoạt động, lympho B sản xuất ra kháng thể, lympho T khác thì tăng sinh để trực tiếp bắt giữ virus, các bạch cầu được hấp dẫn về ổ viêm, các mạch máu được mở rộng để chuyên chở vật chất kháng virus đến… tất cả các hoạt động này có được là do vai trò của các cytokin. Sự đề kháng của cơ thể lớn dần và virus bị ức chế dần, sau 7 - 10 ngày bệnh nhân loại bỏ được hoàn toàn virus ra khỏi cơ thể và khỏi bệnh. 80% bệnh nhân khỏi bệnh một cách êm ả như vậy, sau vài ngày nóng sốt đau họng. Tuy nhiên 20% người bệnh còn lại không được may mắn như thế. Nhiều người trong số đó trở nặng, xảy ra cơn bão cytokine. Cơn bão Cytokin trong COVID-19 - Ảnh 1. Bệnh nhân COVID-19 trở nặng do bão cytokine tấn công. Theo một cách chưa rõ ràng, hệ miễn dịch bị kích thích quá mức, các cytokine tràn ngập trong máu, như một cơn bão, các cytokine thấy trong máu như IL1-β, IL1RA, IL7, IL8, IL9, IL10, basic FGF2, GCSF, GMCSF, IFNγ, IP10, MCP1, MIP1α, MIP1β, PDGFB, TNFα, and VEGFA … gây nên các các phản ứng viêm, đông máu, giảm bạch cầu lympho, thâm nhiễm tế bào đơn nhân các cơ quan. Phản ứng viêm quá mức xảy ra, đặc biệt tại phổi. Các phế nang xung huyết, tràn ngập dịch viêm, thành phế nang dày lên, giảm sức căng bề mặt, các mao mạch xung huyết. Tất cả cản trở hấp thụ oxy khiến oxy trong máu giảm thấp. Tuy nhiên có điều kỳ lạ là mặc dù oxy máu giảm thấp nhưng người bệnh không nhận thức được tình trạng này. Điều này được giải thích là do khí carbonic có tính thấm rất tốt, gấp 20 lần oxy, vẫn thấm qua được vách phế nang để thoát ra ngoài. Vì thế khi làm khí máu động mạch cho bệnh nhân khó thở, bác sĩ nhận thấy chỉ có oxy trong máu giảm thấp, còn carbonic thì gần như bình thường. Mà trung tâm hô hấp trong thân não chỉ nhạy với khí CO2, khi bệnh nhân bị tăng CO2 máu thì lập tức cơ thể nhận ra khó thở và phản ứng ngay, còn khi thiếu O2 thì cơ thể nhận ra muộn hơn, người bệnh vẫn chịu đựng được, thậm chí đến mức độ bão hòa oxy động mạch (SpO2) là 50% (giá trị SpO2 bình thường sẽ dao động ở mức 95 - 100%). Tiếp theo cơn bão cytokine kích hoạt tình trạng tăng đông máu, làm đông máu rải rác khắp các mao mạch phổi, tắc nghẽn lượng máu đến các phế nang, dẫn đến trao đổi oxy càng tồi tệ thêm. Hậu quả là hai lá phổi sũng nước, đông đặc lại. Người ta dùng thuật ngữ phổi bị gan hóa. Tức là lá phổi khỏe mạnh có màu trắng hồng, xốp, chứa đầy hơi, khi thả xuống nước thì nổi. Còn lá phổi viêm đông đặc xung huyết thì màu tía, chắc nặng như lá gan, thả xuống nước là chìm. Dấu hiệu và triệu chứng, chẩn đoán bão cytokine Cách nhận biết người bệnh hạ oxy máu Các cách hỗ trợ thở oxy trong điều trị bệnh nhân COVID-19 Lúc này người bệnh khó thở rất nặng, môi và đầu ngón chân ngón tay tím tái, người bệnh rất mệt há mồm ra thở, nhịp thở trên 30 lần/phút, nặng nữa thì lú lẫn hôn mê. Đo bão hoà oxy máu thấy xuống thấp. Nếu không được cấp cứu kịp thời sẽ tử vong. Xét nghiệm có tăng cytokine và D-dimer. Tuy nhiên xét nghiệm các cytokine rất ít bệnh viện làm được, hầu như chỉ làm được D - dimer, phản ánh tình trạng tắc mạch phổi. Dễ thực hiện nhất và cũng rất có giá trị là chụp x-quang phổi. Trên phim x-quang người ta thấy hình ảnh hai lá phổi trắng xóa. Với lá phổi bị cơn bão cytokine tàn phá như vậy thì thở oxy, kể cả thở oxy dòng cao hay thở máy cũng không hấp thu oxy được. Người bệnh sẽ tử vong nhanh chóng. Vì vậy chúng ta mới thấy nhiều người mặc dù được thở oxy dòng cao đến 60 lít/phút hoặc thở máy vẫn chết. Cách duy nhất có thể cứu được bệnh nhân lúc này là chạy tim phổi nhân tạo ECMO, và lọc hấp phụ cytokine, đợi cho cơn bão cytokine qua đi và phổi bệnh nhân dần hồi phục. Chúng ta đã cứu được bệnh nhân phi công người Scotland năm ngoái là bằng cách này. Nhưng hiện nay, số lượng máy ECMO rất hạn chế, nếu hàng nghìn người bệnh COVID-19 cùng bị nguy kịch một lúc thì việc chạy ECMO để cứu bệnh nhân là rất khó thực hiện. TS. BS Quan Thế Dân

Bộ Y tế hướng dẫn tiêu chí mới xác định ca nghi mắc COVID-19

 

SKĐS - Theo quyết định mới nhất của Bộ Y tế: Ca bệnh nghi ngờ mắc COVID-19 có ít nhất 2 trong số các biểu hiện sốt, ho, đau họng, mất khứu giác… hoặc xét nghiệm sàng lọc dương tính SARS-CoV-2, mà không cần điều kiện tiếp xúc F0 hay tiền sử dịch tễ.

Bộ Y tế vừa có quyết định số 3638/QĐ- BYT về việc ban hành "Hướng dẫn tạm thời giám sát và phòng, chống COVID-19" thay thế cho quyết định được ban hành trước đó vào tháng 8/2020. 

Ít nhất 2 biểu hiện xác định ca bệnh nghi ngờ mắc COVID-19

Theo đó, có thay đổi một số khái niệm. Chẳng hạn ca bệnh nghi ngờ (ca bệnh giám sát) mắc COVID-19 là người có ít nhất 2 trong số các biểu hiện sau đây: sốt, ho, đau họng, khó thở, đau người - mệt mỏi - ớn lạnh, giảm hoặc mất vị giác hoặc khứu giác;

Hoặc người có kết quả xét nghiệm sàng lọc dương tính với virus SARS-CoV-2.  So với quy định cũ, khái niệm này đã bỏ điều kiện về tiền sử dịch tễ, tiền sử tiếp xúc F0. 

Bên cạnh đó, các tiêu chí về người tiếp xúc gần (F1) cũng có một số điều chỉnh. Chẳng hạn, ngoài điều kiện là người tiếp xúc gần với F0 trong khoảng 2m thì còn là người có tiếp xúc gần trong cùng không gian kín tại nơi lưu trú, làm việc, cùng phân xưởng, học tập, sinh hoạt, vui chơi giải trí… hoặc trong cùng khoang trên phương tiện vận chuyển với F0 trong thời kỳ lây truyền của F0.

Theo quyết định mới nhất của Bộ Y tế: Ca bệnh nghi ngờ mắc COVID-19 là người có ít nhất 2 trong số các biểu hiện sốt, ho, đau họng, mất khứu giác… hoặc xét nghiệm sàng lọc dương tính SARS-CoV-2

 Cụ thể, quyết định mới này phân chia rõ trường hợp nào tiếp xúc gần với F0 có triệu chứng và F0 không có triệu chứng (không dùng khái niệm người lành mang trùng) thì được xác định là F1. 

Ví dụ, đối với F0 có triệu chứng: Một người được xác định là F1 nếu tiếp xúc với F0 trong khoảng thời gian từ 3 ngày trước khi khởi phát của F0 cho đến khi F0 được cách ly y tế. Thời điểm khởi phát của ca bệnh được tính là ngày có triệu chứng bất thường về sức khỏe đầu tiên mà bệnh nhân cảm nhận được, có thể là một trong các triệu chứng sau: mệt mỏi; chán ăn; đau người; gai người ớn lạnh; giảm hoặc mất vị giác, khứu giác; sốt; ho; đau họng... 

Đối với F0 không có triệu chứng

Nếu F0 đã xác định được nguồn lây

Một người được xác định là F1 nếu tiếp xúc với F0 trong khoảng thời gian từ khi F0 tiếp xúc lần đầu với nguồn lây cho đến khi F0 được cách ly y tế. 

 Nếu F0 chưa xác định được nguồn lây

Một người được xác định là F1 nếu tiếp xúc với F0 trong khoảng thời gian 14 ngày trước khi F0 được lấy mẫu xét nghiệm khẳng định dương tính cho đến khi F0 được cách ly y tế. 

Quyết định mới cũng bỏ toàn bộ phần nội dung hướng dẫn việc giám sát (khi chưa có ca bệnh, có ca bệnh và dịch lây lan rộng trong cộng đồng) để phù hợp với thực tế.

 Quy định về việc cách ly tập trung F1

 Tại quyết định này, Bộ Y tế cũng quy định rõ, tổ chức cách ly ngay tất cả người tiếp xúc gần (F1) tại cơ sở cách ly tập trung ít nhất 14 ngày kể từ ngày tiếp xúc lần cuối với ca bệnh xác định. 

Tốt nhất nên thiết lập cơ sở cách ly tập trung dành riêng cho F1 vì những người này có nguy cơ nhiễm bệnh cao hơn các đối tượng cách ly tập trung khác. 

Trong trường hợp không có cơ sở cách ly riêng thì trong cơ sở cách ly tập trung cần bố trí phân khu cách ly dành riêng cho những người tiếp xúc gần.

 Những người sống trong cùng hộ gia đình, sống cùng nhà, cùng phòng ở, cùng phòng làm việc với ca bệnh xác định cần được cách ly riêng với những người khác vì những người này có nguy cơ bị lây bệnh cao nhất. 

Quyết định này cũng yêu cầu bố trí, sắp xếp người cách ly vào phòng cách ly theo nguyên tắc phân loại theo nguy cơ: những người có cùng đặc điểm dịch tễ, cùng nguy cơ cùng thời gian thì vào cùng phòng/cùng khu cách ly. 

Trong trường hợp số lượng F1 quá nhiều, vượt quá khả năng cách ly tập trung hoặc các trường hợp đặc biệt khác (người già, người hạn chế vận động, trẻ nhỏ, người bị bệnh hoặc sức khỏe yếu cần phải có người chăm sóc…), thì xem xét áp dụng hình thức cách ly F1 tại nơi lưu trú 14 ngày theo hướng dẫn. 

Đến tháng 7/2021, tại Việt Nam đã ghi nhận 7 biến chủng của virus SARS-CoV-2 gồm các chủng phổ biến tại châu Âu, châu Phi, Anh và Ấn Độ.

Riêng trong đợt dịch từ ngày 27/4 đến nay nước ta đã ghi nhận 2 biến chủng là Delta (B.1.617.2, lần đầu tiên phát hiện tại Ấn Độ) và Alpha (B.1.1.7, lần đầu tiên phát hiện tại Anh).

Trong đó biến chủng Delta được đánh giá là có khả năng lây lan mạnh được WHO xếp vào nhóm "biến chủng gây quan ngại" có khả năng lây truyền cao hơn 50% so với biến chủng Alpha.

Hơn 60% người nhiễm virus SARS-CoV-2 không có biểu hiện lâm sàng. Đến nay, bệnh đã có vắc xin phòng nhưng chưa có thuốc điều trị đặc hiệu.